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“金字塔”为啥撑不住

我国需要28万—42万名全科医生。基层医师岗位的全科医生严重不足，成为国内医疗体系大厦的结构性缺陷

胡华平30岁出头，站在河南中牟县姚家乡小胡村卫生所门口，笑容满面。村卫生所紧挨着乡里的小学。门口挂着家庭医生服务团队3名成员的介绍。胡华平作为其中一名“片医”，与该村1500多户居民签了约。小胡村离省城郑州不算太远，当“片医”收入不错，胡华平比较满意。

家庭医生来自全科医生，但是在我国大部分基层地区尤其是中西部，全科医生培养刚刚起步，几乎没有规范化培养出来的全科专业医生，基本上以转岗医生为主，数量太少，难以匹配居民的需求，很多地方推行家庭医生团队服务。中牟县卫计委主任王进光说，在农村，让乡村医生和乡镇卫生院医生、公卫医生共同组建家庭医生服务团队，既能发挥村医“熟门熟户”的作用，也能弥补全科医生人手不足的短板。

国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年说，中国现在还没有那么多全科医生，真正“5+3”培训出来的合格全科医生数量不够。现阶段的家庭医生包括了各种类别的医生，最终要明确以真正合格家庭医生为主的签约。现在特别鼓励团队签约，包括家庭医生、护士、预防保健人员等，有条件的还可以有精神科医生、康复医师、营养师、健康管理师等，给老百姓提供连续性的服务。

按照2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2020年我国将基本实现城乡每万居民有2―3名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的服务。据国家卫计委科教司司长秦怀金介绍，截至2014年底，培训合格的全科医生共有17.3万人，占医生总数比例仅为6%。而在欧美等发达国家，这一比例至少在30%。根据《意见》的目标要求，我国需要28万—42万名全科医生。“即便按照30万的目标测算，还缺13万人，每年至少还需培养2.6万人。”

“在有些国家，全科医生就叫家庭医生，他们通过签约服务执业，做居民的健康守门人。在福利好而医疗成本相对较低的英国、加拿大、澳大利亚等国，专科医师和全科医师的比例约为1∶1。他们散布在城乡基层诊所，成为每个家庭必不可少的家庭医生，承担初诊、小病治疗、大病转院、健康咨询、健康教育、健康管理、公共卫生等任务，起到分流和截留病人的作用。”中华医学会全科医学分会主任委员、北京医院院长曾益新认为，全科医生严重不足，成为我国医疗体系大厦的结构性缺陷，“金字塔”塔基不稳，做不到基层首诊、分级诊疗，难以从根本上解决“大医院战时状态”的问题。

曾益新分析，基层全科医生不足，与基层医师岗位的吸引力不强密切相关。他们的待遇偏低，远低于大医院的同行，生活与工作环境差，职称晋升难。医学院毕业生参加全科培训的积极性不高，培训后下基层也不够踊跃。“更严峻的是，部分基层医疗机构取消药品加成后，新的激励机制尚未建立起来；原来在基层工作的医务人员日趋老化，一些人退出了岗位；上级医院的扩张，又‘虹吸’走了一部分优秀分子。”

居民为啥不签约

他们绝大部分没有完成正规的医学教育和毕业后全科医学培训（即5+3或3+2模式），“干的是全科医师的活，却没有合格全科医师应有的能力”

河南焦作市解放区焦北社区卫生服务中心主任赵晨光告诉记者，一开始推行签约服务时，有些居民认为服务内容没价值，不想接受。后来该市财政拨款专门增添了10项服务内容，并提供一些个性化的医疗服务，才被居民接受。

相比之下，北京市月坛社区卫生服务中心的家庭医生团队就显得“高大上”。不仅有博士学位的全科医生，还有协作大医院的专科医生，甚至有主任医师级别的专家，一起下社区、入户随访，签约居民可以方便地预约转诊，受到老年人、慢病者等重点人群的欢迎。中国医师协会全科医师分会会长、该中心主任杜雪平说，中心的家庭医生签约服务已开展了20年，研究过多种慢性病的精细化管理。经过多年实践，摸索出一套全科的规范化教研方法，该中心也成为全国全科医师的培训基地。

“我国大部分地区已开展家庭医生签约服务，主要面向重点人群，大部分都达到国家要求，有些地区覆盖率甚至超过国家要求的30%—40%。但是，服务内容过于笼统，不够精细。”杜雪平说。

专家分析，签约服务功能包的内容设计也与基层医疗卫生机构的定位有关：政府认为基层医疗卫生机构就应该提供低水平服务，做不了精细化服务，因此服务包缺少具体内容，职责不清；很多检查、药品不能提供；按照《医师执业法》，医师不能在居民小区、家里开展绝大部分医疗处置；签约居民的电话咨询没有收费标准等等。

但事实上，专业化管理慢病并不是一件简单的事，如何防、控以及服药、调药都需要对该疾病有深刻认识，需要有较长时间的学习。在我国，基层医生队伍分布在村医室、乡镇卫生所和城市的社区卫生服务中心。曾益新说，他们绝大部分没有完成正规的医学教育和毕业后全科医学培训（即5+3或3+2模式），“干的是全科医师的活，却没有合格全科医师应有的能力”。数据显示，我国乡镇全科医生中仅7.4%有大学以上学历，他们医疗水平有限，远远不能满足需求。

医生为啥没劲头

吸引力不强是影响全科医学发展的最大障碍。即使在发达地区，社区全科医生职位也招不到人

一位全科医生向记者吐槽：“任务庞杂繁琐，占用大量休息时间，还收不上钱来。和原来岗位的活相比，收入差别不大。”即使是发达地区，社区全科医生职位也因待遇吸引力不强而招不到人，更不用说中西部。

“吸引力弱是影响全科医学发展的最大障碍，解决了这个问题，才能谈培养合格人才、实现首诊等。”曾益新说，这种吸引力按重要性可分为：薪酬、职业发展、激励机制、就业环境、社会地位等。城乡差别是最重要的影响因素。“在大城市大医院工作、生活，跟到乡下工作、生活，是一个巨大的差别，不仅影响到他本人，也影响到下一代的教育发展等。”

曾益新说，几年前，他和一些院士专家向国家建议设立10万个基层特聘全科医师岗位，每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心设2个，其编制由国家特设，放在县区级医院（即县管乡用）；除了正常收入外，由国家每年给予10万元特殊津贴，吸引更多合格的全科医师去基层工作。去年，该特岗计划在4个省份开始试点。这些“种子选手”能否有示范带头作用，吸引更多人到基层当全科医生，仍需要一段时间来检验。

除了政府行为外，曾益新建议鼓励社会资本进入全科医学领域，满足居民多层次需求。比如在高端社区设立全科诊所（健康会所），对社区人群以家庭为单位进行健康管理。这种高端诊所的医生待遇好，收费也高，需要居民购买商业保险或自费来覆盖。目前已有一些小区开设全科诊所，也有名牌医学院毕业生在大医院工作数年后去高端社区诊所。当然，这还需要国家给予政策支持，包括牌照发放、税收优惠等。

“越是偏远基层地区，收入应该越高。我国城乡差距大，要吸引高水平的人才当全科医生，必须要建立完善的机制。”曾益新说，好的待遇不仅是经济方面的，还包括非经济方面的，如职业发展、社会认可、子女教育等，政府应该解决这些实际困难，让全科医生安心在基层为签约居民服务。

英国全科医生收入比专科医生高（链接）

英国全民健康服务体系中90%的初级医疗服务都是由全科医生来提供。全科医生作为居民健康守门人，承担了绝大多数常见病、多发病的诊断，解决了国民九成左右的就医需求，耗费的医疗经费不过8%。英国全科医生有4万多人，专科医生大概有3.2万人。

英国全科医生收入很有吸引力，每年收入约为11.6万英镑，而专科医生每年收入约为10.6万英镑，略低于全科医生。全科医生的收入主要来自以下两个部分：一是根据质量与效果协议按积分点计算，让他们有机会通过提供高质量的医疗服务获得更多收入，约占全科医生收入的1/3。二是根据签约人头计算的费用，约占全科医生收入的2/3。（记者李红梅整理）

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